功能失調(diào)性子宮出血臨床診療規(guī)范

一、前言

正常月經(jīng)的周期為 24~35 天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml。凡不符合

上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血 (abnormal   uterine   bleeding, AUB)。 AUB 涵蓋的范圍較大，既包括器質(zhì)性也包括功能失調(diào)性子宮出血(dysfunctional uterine bleeding, DUB）[1]。功能失調(diào)性子宮出血有名種月經(jīng)紊亂形式，且其內(nèi)分泌機(jī)制不同，目前臨床處理方法多樣，略顯繁雜。因而就這一婦科常見(jiàn)病提出規(guī)范化診治原則是十分必要的。

二、定義及分類

功能失調(diào)性子宮出血（以下簡(jiǎn)稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血［2-4］。分為無(wú)排卵型和有排卵型兩大類。

1、無(wú)排卵型功血：青春期及絕經(jīng)過(guò)渡期常見(jiàn)。因下丘腦一垂體一卵巢軸發(fā)育不完善、或卵巢功能下降導(dǎo)致無(wú)周期性排卵，臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性（周期性），間隔時(shí)長(zhǎng)時(shí)短，出血量不能預(yù)計(jì)，一般出血時(shí)間長(zhǎng)，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至休克。

2、有排卵型功血［4］：有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期。

（1）月經(jīng)過(guò)多：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多>80ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過(guò)高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致［5］。

（2）月經(jīng)周期間出血：又分為：

①黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過(guò)程延長(zhǎng)引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長(zhǎng)，常在點(diǎn)滴出血后方有正式月經(jīng)來(lái)潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈：后者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。

②圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān)。出血期≤7天,血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù)1~-3天，時(shí)有時(shí)無(wú)。

關(guān)于功血流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模資料，國(guó)外資料則集中在月經(jīng)過(guò)多方面.世界衛(wèi)生組織（WH0）資料顯示，在育齡期女性中 19%有月經(jīng)過(guò)多[6]。由于相關(guān)資料尚不多，建議加強(qiáng)臨床觀察，并進(jìn)行相應(yīng)的流行病學(xué)研究。

三、診斷

(一）診斷依據(jù)

功血的診斷須根據(jù)病史、體格檢查和一些輔助檢查綜合得出。

1、病史 包括忠者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無(wú)服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應(yīng)包括己作過(guò)的檢查和治療情況。仔細(xì)詢問(wèn)患者的月經(jīng)情況，了解不正常月經(jīng)的出血類型，是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。

2、體格檢查 檢查有無(wú)貧血、甲減、甲亢、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽(yáng)性體征。婦科檢查應(yīng)排除陰道、宮頸及子宮病變；注意出血來(lái)自宮頸糜爛面局部還是來(lái)自宮頸管內(nèi)。

3、輔助檢查根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺鞒龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥。

(1） 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：確定有無(wú)貧血及血小板減少。

(2） 凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間、部分促凝血酶原激酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間等，排除凝血功能障礙性疾病。

(3） 尿妊娠試驗(yàn)或血 B—HCG 檢測(cè)：除外妊娠。

(4） 盆腔超聲：了解子宮內(nèi)膜厚度及回聲，以明確有無(wú)宮腔占位病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等。

(5） 基礎(chǔ)體溫測(cè)定 （BBT）：不僅有助于判斷有無(wú)排卵，還可提示黃體功能不全（體溫升高天數(shù)≤11天），黃體萎縮不全（高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前出血）。當(dāng)基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時(shí)，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黃體期。

（6） 血激素檢查：適吋測(cè)定孕酮水平可確定有無(wú)排卵及黃體功能，測(cè)定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺功能異常，測(cè)定催乳素及其他內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷。

(7）診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮：異常子宮出血病程超過(guò)半年、或超聲子宮內(nèi)膜厚度>12mm，或年齡>40 歲者，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡后刮宮，以了解子宮內(nèi)膜情況。

(二）診斷流程

功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進(jìn)行，詳見(jiàn)下頁(yè)流程圖：

1.確定異常子宮出血的模式：周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī)則出血。經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點(diǎn)滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。

2.除外器質(zhì)性疾?。哼@是診斷功血的關(guān)鍵。功血應(yīng)該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病，包括生殖道、 非生殖道、全身性疾病以及醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也可與無(wú)癥狀的子宮肌瘤并存。

3.鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的病因：有排卵型功血與無(wú)排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。根據(jù) BBT、出血前5～9d測(cè)定孕酮水平或適時(shí)取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查即可鑒別。

四、治療

第一部分 無(wú)排卵型功血的治療

（一）止血

1.性激素

(1）孕激素 也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素＞80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下：

①黃體酮：20～40mg，肌肉注射，每日1次，x5天左右。

②地屈孕酮（達(dá)芙通）：10mg，每日2次，x10天。

③口服微粒化孕酮 （琪寧）：每日200mg ~300mg，× 10天。

④醋酸甲羥孕酮 （MPA)：每日 6~10mg， ×10天。

(2）雌激素 也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致血色素＜80g/L 的青春期患者。用法如下：

①苯甲酸雌二醇：初劑量 3~4mg/日，分2-3次肌注。若出血明顯減少，則維持；若出血量未見(jiàn)減少，則加量。也可從6-8 mg/日開(kāi)始。出血停止了3天后開(kāi)始減量，通常每三天以 1/3 遞減。每日最大量一般不超過(guò) 12mg。

②結(jié)合雌激素（針劑） 25mg，靜脈注射，可4~6小時(shí)重復(fù)一次，一般用藥 2~3次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日，并按每三天減量 1/3逐漸減量。亦可在 24~48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始服用口服避孕藥［8］。

③結(jié)合雌激素 （片劑）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)）2mg/次，口服， 4~6小時(shí) 1次，血止3日后按每3日減量 1/3[9]。

所有雌激素療法在血色素增加至 90g/L 以上后均必須加用孕激素撤退。

(3)復(fù)方短效口服避孕藥 適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血[10]。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達(dá)英-35，用法為每次1一2片，每8-12小時(shí)一次，血止3天后逐漸減量至1天1片，維持至 21 天周期結(jié)束。

(4)孕激素內(nèi)膜萎縮法    高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到止血目的，此法不適用于青春期患者。炔諾酮（即婦康片 0.625mg/片）治療出血量較多的功血時(shí)首劑量5mg，每8小時(shí)一次，血止2~3日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日2.5~5.0mg．持續(xù)用至血止后21 日停藥，停藥后 3～7 天發(fā)生撤藥性出血。也可用左訣諾孕酮 1.5~-2.25mg/d，血止后按同樣原則減量。

2.刮宮術(shù) 刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值，可了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對(duì)于絕經(jīng)過(guò)渡期及病程長(zhǎng)的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)，對(duì)未婚無(wú)性生活史青少年除非要除外內(nèi)膜病變，不經(jīng)易作刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無(wú)效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。對(duì)于B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。

3.輔助治療

(1)   一般止血藥：氨甲環(huán)酸（妥塞敏） 1g,2-3次/日，或止血敏、維生素K等。

(2) 丙酸睪酮：具有對(duì)抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。

(3) 矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。

(4) 矯正貧血：對(duì)中重度貧血患者在上述治療的同時(shí)給予鐵劑和葉酸治療，必要時(shí)輸血。

(5)抗炎治療：出血時(shí)間長(zhǎng)，貧血嚴(yán)重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗菌素。

(二）調(diào)節(jié)周期：

采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。

1、孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮 10mg~20mg/天 ×10天，或微?；型?/span> 200mg ~300mg/ 天×10 天，或甲差孕酮 4mg~12mg/ 天，每日分 2～3次，連用 10~14 天。酌情應(yīng)用 3一6個(gè)周期。

2、口服避孕藥：可很好控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。

3、雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過(guò)渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純?cè)屑に囟ㄆ诔吠瞬荒芫徑庹?，按《絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南》處理[11]。

4、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) (LNG-IUS)：可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)[5,7〕(詳見(jiàn)附件4）。

(三）手術(shù)治療 對(duì)于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無(wú)生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

1、子宮內(nèi)膜去除術(shù) 適用于激素或藥物治療無(wú)效或復(fù)發(fā)者，尤其適用于無(wú)生育要求的有排卵型月經(jīng)過(guò)多患者，并可同時(shí)剔除黏膜下子宮肌瘤。詳見(jiàn)附件2。

2、全子宮切除術(shù)

第二部分 有排卵型功血的治疔

（一）月經(jīng)過(guò)多的治療

1．藥物治療

（1） 止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏）1g,2-3 次/日，可減少經(jīng)量 54%。經(jīng)血量<200ml者，應(yīng)用后92%經(jīng)血量<80ml。無(wú)栓塞增加報(bào)道。不良反應(yīng)：輕度悉心、頭暈、頭痛等［5,7］。也可應(yīng)用止血敏、維生素K等。

(2)LNG-IUS： 宮腔釋放左炔諾孕酮 20μg/d，有效期5年。經(jīng)量減少，20%-30%閉經(jīng)。副作用少，最初6個(gè)月可能突破出血。

(3）孕激素內(nèi)膜萎縮法：詳見(jiàn)無(wú)排卵型功血治療。

2．手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除術(shù)［12］、子宮切除或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

（二）月經(jīng)周期間出血 (intermenstrual bleeding）治療

建議先對(duì)患者進(jìn)行1~2個(gè)周期的觀察，測(cè)定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)。

1．圍排卵期出血：對(duì)癥止血。

2. 經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或hCG，早卵泡期應(yīng)用氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。

3. 月經(jīng)期長(zhǎng)：周期第5～7 天小劑量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。

4，口服避孕藥：尤其適用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕藥 3個(gè)周期，病情反復(fù)者酌情延至6 個(gè)周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及 40 歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。

附件1 異常子官出血的器質(zhì)性病因

異常子宮出血 (abnormal uterine bleeding, AUB）是指月經(jīng)周期、持續(xù)時(shí)間以及出血量的改變。是女性生殖器官疾病最常見(jiàn)的一種癥狀，引起異常子宮出血的常見(jiàn)器質(zhì)性原因如下：

一、全身系統(tǒng)性疾?。河绊懴虑鹉X-垂體-卵巢軸(HPOA） 和/或子宮內(nèi)膜的凝血功能

1.血液病影響凝血功能，如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等

2.肝、腎功能障礙：凝血機(jī)制障礙：

3.內(nèi)分泌疾病：如甲狀腺、腎上腺功能異常等導(dǎo)致排卵障礙

4.自身免疫性疾病

二、生殖道疾病/功能紊亂

1.妊娠相關(guān)疾?。?/span>

(1） 異位妊娠

(2） 先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)

(3） 胎盤部位子宮復(fù)舊不全

(4） 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

2. 腫瘤：

(1)   子宮平滑肌瘤、子宮肌腺癥、子宮內(nèi)膜異位癥

(2)   子宮內(nèi)膜癌

(3)   宮頸癌

(4)   卵巢性索間質(zhì)腫瘤

3. 子宮內(nèi)膜良性疾?。?/span>

(1) 子宮內(nèi)膜息肉

(2）感染：一般性感染、性傳播疾病、結(jié)核

(3）子宮內(nèi)膜增生：?jiǎn)渭冊(cè)錾?/span>復(fù)雜增生、不典型增生

4. 生殖道先天發(fā)育異常：如陰道斜膈

5. 外傷：意外損傷或異物

三、醫(yī)源性：性激素及避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、宮頸治療或錐切術(shù)后

附件2    子宮內(nèi)膜去除術(shù)

子宮內(nèi)膜去除術(shù)可通過(guò)名種方法直接破壞子宮大部分或全部?jī)?nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減小甚至閉經(jīng)，達(dá)到治療功血的目的。適用于藥物治療無(wú)效、不愿或不適合子宮切除術(shù)的患者。

（一）適應(yīng)癥：

1. 有排卵型月經(jīng)過(guò)多；

2.藥物治療無(wú)效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血；

3.不愿行子宮切除術(shù)；

4.子宮＜孕12周，宮腔＜14cm

5. 必要條件：

1）無(wú)生育要求：

2）已除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生。

(二）手術(shù)方法

1、在宮腔鏡直視下，使用外科電切設(shè)備切除子宮內(nèi)膜（transcervical resection of endometrium, TCRE)，或使用加熱的滾球破壞內(nèi)膜(roller -ball endometrial ablation, REA)，或采用激光破壞子宮內(nèi)膜(endometrial 1aser ablation. ELA)。不同文獻(xiàn)報(bào)道，僅3-13%忠者行該項(xiàng)手術(shù)后未能達(dá)到減少月經(jīng)量的目的，23-60%的患者術(shù)后閉經(jīng)；隨訪1-5年，有6-20%的患者再次手術(shù)。

2、非宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，包括熱球、微波、雙向射頻子宮內(nèi)膜切除術(shù)、水熱切除術(shù)和子宮內(nèi)膜冷凍法等，無(wú)需直視即可講行手術(shù)，操作更安全、簡(jiǎn)單、快捷，并發(fā)癥也大大降低，尤其對(duì)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患、不能耐受子宮切除手術(shù)及上述宮腔鏡直視下內(nèi)膜切除技術(shù)的病人有明顯的優(yōu)勢(shì)。目前除了對(duì) ThermaChoice 研究較深入外，其它方法尚需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究，以期對(duì)各項(xiàng)技術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行較為全面、系統(tǒng)的比較和評(píng)價(jià)，對(duì)重復(fù)治療的時(shí)間間隔、參數(shù)設(shè)置和療效等因素也需要進(jìn)一步研究。

目前資料顯示，子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療功血是有效的。兩種手術(shù)方式適應(yīng)癥、手術(shù)療效、

滿意度相似，而新一代的內(nèi)膜去除術(shù)具有簡(jiǎn)單、易行、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，因此相對(duì)而言是

更好的選擇。

附件3   子宮內(nèi)膜增生的內(nèi)分泌治療

一、定義、分類及癌變率[13]

子宮內(nèi)膜增生是指發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組增生性病變。其組織病理特征為：腺上皮細(xì)

胞和（或）腺體結(jié)構(gòu)有不同程度改變，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)。以病變中有無(wú)腺上皮細(xì)胞的異型性

作為分類的基礎(chǔ)。凡無(wú)細(xì)胞異型性，則命名為單純?cè)錾驈?fù)合增生；單純?cè)錾鸀橄袤w和間

質(zhì)同時(shí)增生，復(fù)合增生僅腺體增生。凡組織學(xué)上具有細(xì)胞異型性的增生命名為不典型增生，

按腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞變化的程度不同，又將不典型增生分為輕、中、重三度。這些不同類型

的增生中，子宮內(nèi)膜不典型增生屬激素依賴型子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。病變的產(chǎn)生與長(zhǎng)期

無(wú)對(duì)抗雌激素過(guò)度刺激密切相關(guān)。

子宮內(nèi)膜增生組織形態(tài)學(xué)的診斷重復(fù)性較差，不僅不同病理學(xué)家報(bào)告差異很大，其至

同一個(gè)人在不同時(shí)間閱片，其結(jié)果也會(huì)有出入。因此強(qiáng)調(diào)病理的復(fù)核審定。

單純?cè)錾┳兟?/span>1%，復(fù)合增生癌變率3%，不典型增生癌變率 23%。

二、子宣內(nèi)膜增生的內(nèi)分泌治療

1、子宮內(nèi)膜單純?cè)錾阂话氵x擇周期性孕激素治療。常用醋酸甲羥孕酮 （MPA)，每日6-10mg 口服，每月周期性使用 10一14日。亦可應(yīng)用促排卵藥物。

2、子宮內(nèi)膜復(fù)合增生：一般選用孕激素持續(xù)性治療，常用醋酸甲羥孕酮 (MPA)，10mg,tid口服，以3個(gè)月為1個(gè)療程。

3、子宮內(nèi)膜不典型增生：子宮內(nèi)膜不典型增生進(jìn)行內(nèi)分泌治療的目的是為了保留生育機(jī)能，僅適用于年輕而又迫切要求生育者，或不適于手術(shù)者。

孕激素治療：用藥方法及用藥劑量根據(jù)不典型增生的程度而有區(qū)別。輕度不典型增生

治療可參考復(fù)合增生的治療。中、重度不典型增生者應(yīng)連續(xù)用藥。各作者報(bào)告的激素用量

不一致。以醋酸甲羥孕酮（MPA） 為例，量小者每日僅 10-30ng，量大者每日200mg~400mg~800mg，多數(shù)每日應(yīng)用250mg~500mg。也可使用醋甲地孕酮每天 40mg~160mg口服，或18甲基炔酮每天 Img^3mg，或已酸孕酮 250mg 肌注，每3~7天注射 1次。以上諸藥，均以3個(gè)月為1個(gè)療程，每療程結(jié)束后經(jīng)刮宮作病理檢查。根據(jù)結(jié)果，或停止治療，或?qū)λ幬飫┝孔们樵鰷p。而對(duì)于藥物治療后病變無(wú)好轉(zhuǎn)或反加重的頑固性病例及停藥后復(fù)發(fā)者，應(yīng)警惕癌變的可能，宜改行手術(shù)治療。

左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)：可以直接將左炔諾孕酮(ING）釋放到子宮內(nèi)膜局部，無(wú)論是每日釋放14μg還是20μgLNG，都可以有效抑制非典型增生或沒(méi)有非典型性的增生的子宮內(nèi)膜。主要適用于逆轉(zhuǎn)后的維持治療。

三、手術(shù)治療 40歲以上、完成生育功能的婦女子宮內(nèi)膜不典型增生建議全子宮切除。

附件 4   避孕藥具在功血治療中的應(yīng)用

【復(fù)方口服避孕藥在功血中的治療】

目前最普遍應(yīng)用于功血的口服避孕藥為含雌、孕激素的復(fù)方制劑(combined oral contraceptives,COC)，雌激素為炔雌醇，孕激素成份及劑量各不相同。WHO 對(duì)于低劑量 COC 中炔雌醇的劑量定義為≤35μg。

一、WH0關(guān)于低劑量復(fù)方口服避孕藥的使用分級(jí)［14］

1   WH0   I級(jí)(使用這種避孕方法沒(méi)有任何限制)

（1） 年齡：自月經(jīng)初潮至40歲

（2） 肥胖體重指數(shù)< 3 0 kg/ m2 body mass index (BMI)

（3） 婦產(chǎn)科狀況：有先兆子癇病史：宮外孕后：盆腔手術(shù)史：流產(chǎn)后 （早期、中期及

感染性）；產(chǎn)后＞21 天（未授乳）；月經(jīng)不規(guī)則/痛經(jīng)；盆腔炎癥疾患（病史或現(xiàn)患）；性乳腺疾病，宮頸外翻/糜爛；子宮肌瘤；子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾患；妊娠相關(guān)的糖尿病史

（4）慢性病/其他情況：甲狀腺疾患；癲癇；肝炎(帶病毒者，非活動(dòng)狀態(tài))，血吸蟲(chóng)?。函懠玻喝辫F性貧血：結(jié)核病

（5）性傳播疾病/HIV 危險(xiǎn)因素（建議使用避孕套）

（6）小手術(shù)不制動(dòng)

（7）靜脈曲張

（8）輕度非偏頭痛性頭痛

2   WH0   II 級(jí)（使用該方法其優(yōu)點(diǎn)一般超過(guò)其理論上或事實(shí)上的危險(xiǎn))

（1） 年齡＞40歲

（2） 體重指數(shù) (body mass index, BMI)>30kg/m²

（3）≤35 歲的吸煙者

（4）重度非偏頭痛性頭痛，<35歲無(wú)局灶性神經(jīng)癥狀的偏頭痛

（5）婦產(chǎn)科狀況 正在哺乳（產(chǎn)后＞6個(gè)月)：乳腺疾病一未診斷出的腫塊：妊娠相關(guān)的黃疸史；宮頸癌或?qū)m頸癌前病變

（6）心血管狀況 淺表性增殖性血栓靜脈炎；無(wú)并發(fā)癥的瓣膜性心臟??；家族深部靜脈栓塞史及肺栓塞史（一級(jí)親屬） Deep Venous Thrombosis(DVT) / Pulmonary Embolism (PE)

（7）慢性病/ 其他情況

（8）地中海貧血：鐮狀細(xì)胞貧血；胰島素依賴性和非胰島素依賴性糖尿?。o(wú)并發(fā)癥的）；外科治療后或無(wú)癥狀的膽囊疾病

（9） 大手術(shù)不制動(dòng)

3   WH0   III 級(jí)（使用該方法理論上或事實(shí)上的危險(xiǎn)一般超過(guò)其優(yōu)點(diǎn)）

（1） 年齡＞35歲 吸煙者<15支/day

（2） 婦產(chǎn)科狀況 正在授乳（產(chǎn)后6周至6個(gè)月）：產(chǎn)后＜21天（未授乳）：乳腺癌史；不能解釋的陰道出血

(3） 心血管狀況 高血壓史；目前血壓未明；輕度高血壓（血壓<160/100）（如果能定期監(jiān)測(cè)血壓，可列入2級(jí)）：己知高血脂（在不太嚴(yán)重的情況可列入2級(jí)）

(4） 慢性病/ 其它情況 現(xiàn)患或已經(jīng)藥物治療的膽囊疾患：與復(fù)方口服避孕藥相關(guān)的黃疸病史：使用某些抗生素或抗疾病發(fā)作藥物的治療

(5） 長(zhǎng)期服用肝酶誘導(dǎo)類抗生素或抗抽搐藥

4   WHO   Ⅳ級(jí)(使用該方法可以發(fā)生不能接受的危險(xiǎn)情況）

(1） 年齡＞35歲的重度吸煙者 （每日＞15支煙）

(2） 伴有局部神經(jīng)癥狀的偏頭痛或無(wú)癥狀>35歲的偏頭痛

(3） 婦產(chǎn)科狀況 已知或可疑妊娠，正在授乳（產(chǎn)后<6周）；乳腺癌（現(xiàn)患）

(4） 心血管情況 中度或嚴(yán)重高血壓（血樂(lè)＞160/ 100）：現(xiàn)患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；現(xiàn)患或有局部缺血性心臟病史；合并肺動(dòng)脈高壓，心房纖微性顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，亞急性型菌性心內(nèi)膜炎史的瓣膜性心臟?。焊哐獕喊橛醒芗膊?/span>

(5） 慢性病/ 其它情況 糖尿病伴有某些血管并發(fā)癥（眼底、腎、神經(jīng)病變等）和/或病程超過(guò) 20 年：活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重肝硬化：肝臟腫瘤（良性或惡性)；

(6） 大手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)

(7） 已知血栓形成的基因突變：如Factor v Leiden; Prothrombin mutation;Protein S, Protein C, and Antithrombin deficiencies

二、注意事項(xiàng)

所有的COC 在服用前幾個(gè)月，都可能發(fā)生點(diǎn)滴性出血或突破性出血，主要原因?yàn)榇萍?/span>

素不足以維持子宮內(nèi)膜的完整性，在用藥3個(gè)月適應(yīng)期后評(píng)估更有意義，但用藥前須除外子宮粘膜下肌瘤、惡性腫瘤或妊娠的可能性。如果持續(xù)出血，或在原來(lái)規(guī)則出血周期后發(fā)生異常出血，則可能是非激素原因?qū)е隆?/span>

對(duì)于服藥期間發(fā)生的突破性出血，如果量很少可以不處理。如在月經(jīng)前半期出血，可

每晚增服 EE0.005~0.015mg,（或補(bǔ)佳樂(lè) 1mg/d或倍美力0.3~0.625mg/d）。

如果在月經(jīng)后半期出血，出血量如月經(jīng)量，即可停藥，待出血第5天開(kāi)始下一周期服藥。

三、口服避孕藥的安全性

1 對(duì)心血管系統(tǒng)及凝血機(jī)制的安全性

且前 COC 中炔雌醇劑量降低，孕激素對(duì)脂代謝和糖代謝影響很小，不增加心血管疾病

的發(fā)生率。COC導(dǎo)致栓塞的絕對(duì)危險(xiǎn)(AR)是4.1/萬(wàn)婦女年（對(duì)照為2.3/萬(wàn)婦女年，妊娠婦女為5.9/萬(wàn)婦女年），新一代COC 導(dǎo)致栓塞AR為3/萬(wàn)婦女年。

2 致癌的影響

WHO 對(duì)COC 長(zhǎng)期服用安全性的報(bào)道證明，COC 降低子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的發(fā)生，對(duì)是否增加宮頸癌尚有爭(zhēng)議，總體乳腺癌不增加。

3 對(duì)胎兒致畸和對(duì)哺乳的影響

國(guó)內(nèi)外的報(bào)道均認(rèn)為短效甾體避孕藥不增加胎兒先天缺陷的發(fā)病率，對(duì)服藥期懷孕的婦女，如短期服用低劑量 COC 者不需因服用 COC 而做人流。哺乳期用 COC減少乳劑分泌

量，降低哺乳時(shí)間，影響嬰兒生長(zhǎng)。

【釋放孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器在功血中的應(yīng)用】

左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng) (levonorgestrel intrauterine system,LNG-IUS,Mirena， 曼月樂(lè)）為一種新型的宮內(nèi)激素避孕系統(tǒng)，放入宮腔后，LNG 以每天20μg的劑量釋放入宮腔內(nèi)。

一、適應(yīng)癥

1 月經(jīng)過(guò)多；

2 無(wú)排卵型功能性子宮出血，短期無(wú)生育要求。

二、禁忌癥

己知或懷疑妊娠，現(xiàn)患有PID 或PID復(fù)發(fā)，下生殖道感染，產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎，過(guò)去3

個(gè)月有感染性流產(chǎn)，急性宮頸炎，宮頸非典型性增生，子宮或?qū)m頸惡性病變，先天性或獲

得性子宮異常，增加感染易感性的疾病，急性肝臟疾病或肝腫瘤，對(duì)該系統(tǒng)組成成分過(guò)敏

放置前檢查。

三、隨訪

1   B超定期隨訪

2   期外隨訪的指征：脫落，月經(jīng)轉(zhuǎn)為正常，嚴(yán)重腹痛，異常陰道出血，異常陰道分泌物。強(qiáng)調(diào)回放置的醫(yī)院，最好是同一位醫(yī)生。

四、放置 LNG-IUS 環(huán)后的注意事項(xiàng)

在放置 LNG-IUS 后前幾個(gè)月中不規(guī)則出血/點(diǎn)滴出血很常見(jiàn)，所以推薦在放置以前應(yīng)除外

內(nèi)膜病理情況。對(duì)于合并子宮粘膜下肌瘤引起的月經(jīng)過(guò)多，可能療效欠佳。

所有使用 LNG-IUS 的婦女都會(huì)經(jīng)歷不同的月經(jīng)出血類型的改變，如頻發(fā)出血、經(jīng)期延長(zhǎng)或

經(jīng)量多，點(diǎn)滴出血、月經(jīng)過(guò)少及閉經(jīng)。應(yīng)按受專家咨詢，一般不需要特殊處理。對(duì)于出血

要求治療的患者，WHO建議，可使用 COC 或炔雌醇 50μg/d。除非有嚴(yán)重不良反應(yīng)，一般

不建議取環(huán)。